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Mi, Jul 18, 2018

Verweigerte Kostenübernahme von Krankenkassen

Die meisten Menschen sind gerne bereit in Ihre Gesundheitsvorsoreg zu investieren. Dies gescheiht häufig durch private Zusatzversicherungen oder -bei Privatversicherten- durch Abschluss teuerer Policen.

Leider kommt es im Ernstfall dann immer wieder vor, dass sich die Versicherer um Ihre Leistungspflicht "herumdrücken" wollen, oder diese stark verzögern.

 

I. Was muss die Krankenversicherung leisten?

Grundsätzlich wird die Leistungspflicht durch Gesetz bestimmt.

In § 12 SGB V heißt es dazu

"Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen."

In dieser Norm ist das weithin bekannte "Wirtschftlichkeitsgebot" geregelt.

Was das Maß des Notwendigen ist, ist im Zweifel schwer zu bestimmen. Klar in diesem Zusammenhang ist, dass das medizinsich notwendige in letzter Konsequenz der Arzt bestimmen dürfte.

 

II. Was kann ich tun, wenn die Krankenkasse nicht zahlt?

Zunächst sollte die Krankenkasse zur Übernahme der Kosten unter Vorlage entsprechender ärztlicher Belege aufgefordert werden. Sollte dies immer noch ohne ergebnis bleiben, ist gegebenefalls Feststellungsklage vor dem Sozialgericht zu erheben.

Bei derarteigen Fallgestaltungen ist anwaltlicher Rat jedoch in der Regel unabdingbar.

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